....................................................                                         Sosnowiec dnia ................................
/Nazwisko i imię/

....................................................
/Adres zamieszkania/

....................................................
/Telefon/                                
								DO KIEROWNIKA USC
	
							W SOSNOWCU
Zwracam się z prośbą o wystąpienie z wnioskiem do Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej o nadanie Medali za Długoletnie Pożycie Małżeńskie dla Państwa ( wpisać imiona i nazwiska Jubilatów) 

........................................................................................................................................
Informuję, że Jubilaci są moimi ...................................... (wpisać pokrewieństwo, rodzice, dziadkowie, teściowie).
DANE DOTYCZACE JUBILATÓW	
	MĘŻCZYZNA	KOBIETA	
PESEL
			
SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO			
ADRES ZAMELDOWANIA 
Pobyt stały
			
ADRES KORESPONDENCYJNY 
			
TELEFON  kontaktowy
			
Jubilaci otrzymują nagrodę pieniężną w wysokości 500 zł brutto. Od sumy tej należy odprowadzić należną kwotę podatku dochodowego od osób fizycznych.

Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art.233 § 1 Kodeksu karnego oświadczam, że nie byłem/am karany za przestępstwo popełnione umyślnie i korzystam z pełni praw publicznych.

...........................................................                                         ................................................... 
Podpisy Jubilatów (Mąż)                                                            Podpisy Jubilatów (Żona)

       ............................................
      Podpis wnioskodawcy