Telefon kontaktowy: ..........................................
Inwestor*: ......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
(imię i nazwisko z adresem do korespondencji lub nazwa oraz adres )

Pełnomocnik* (jeżeli jest ustanowiony):
.......................................................................
.......................................................................

Sosnowiec, dn. .......................................

PREZYDENT MIASTA
SOSNOWCA

(imię i nazwisko, adres, telefon kontaktowy)

Na podstawie art. 59 i 64 ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (tekst jednolity Dz. U. 
z 2015 r. poz. 199 z późn. zmianami) wnoszę o ustalenie warunków zabudowy dla inwestycji opisanej poniżej:

I.	DANE O TERENIE W GRANICACH INWESTYCJI I JEJ ODDZIAŁYWANIA:

1.	Adres : Sosnowiec, ul. ....................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

2.	Numer działki (-ek) : .................................... …………………………………       obręb : ...............................
powierzchnia terenu objętego wnioskiem (działki inwestycyjnej) :..............................................................

3.	Właściciel (-e ) działki (-ek) : .........................................................................................................
.........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko z adresem do korespondencji lub nazwa oraz adres)
4.	Rodzaj użytku i klasa gruntu : .........................................................................................................
5.	Istniejące zagospodarowanie (powierzchnia zabudowy i rodzaj istniejącej zabudowy, funkcja obiektu, zieleń, uzbrojenie terenu, dostęp do drogi publicznej – pośredni lub bezpośredni ) :

.........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

II.	CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI:

1.	Nazwa – rodzaj i zakres projektowanej inwestycji (budowa, rozbudowa, nadbudowa, zmiana sposobu użytkowania z określeniem funkcji obiektu i jego branży) : ..................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.	W przypadku obiektu wielofunkcyjnego określić funkcję wiodącą : ........................................................
........................................................................................................................................................

3.	Planowana zabudowa (gabaryty) :
-	Powierzchnia zabudowy ( istniejącej i projektowanej) : ................................................................
-	Wymiary obiektu :.................................................................................................................
          Szerokość (elewacji frontowej): ...............................................................................
          Wysokość obiektu   (w przypadku nadbudowy wysokość obiektu istniejącego i po nadbudowie) : 
          ........................................................
          Wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej: ………………………………………………………………….
-	Ilość kondygnacji : ...........................................................................................................
-	Geometria dachu (typ dachu w tym kąt nachylenia, usytuowanie kalenicy w stosunku do frontu działki)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
-	Konstrukcja : ............................................................................................................................ w przypadku obiektu handlowego określić powierzchnię sprzedaży : ...........................................

4.	Planowanie zagospodarowanie terenu :
-    Usytuowanie w stosunku do granic działki ( odległości )………………………………………………………………………….      ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
-	Planowane przyłącza w zakresie infrastruktury technicznej (mediów) : 
•	energia elektryczna .......................................................................................................
•	woda ............................................................................................................................
•	kanalizacja sanitarna ......................................................................................................
•	kanalizacja deszczowa .....................................................................................................
•	gaz ...............................................................................................................................
•	sposób ogrzewania .........................................................................................................
•	inne ..............................................................................................................................
-	Sposób obsługi komunikacyjnej : 
•	Dostęp do drogi publicznej (określić nazwę ulicy) ..............................................................
•	W przypadku pośredniego dostępu do drogi publicznej określić działki przez które odbywać się będzie dojazd : ..........................................................................................................
•	Przewidywana ilość miejsc postojowych ...................................................................(szt.)
-	Planowane nowe włączenia (zjazdy) do drogi publicznej : ...............................................................
	...............................................................................................................................................
-	Planowane przekładki sieci, przyłączy : ........................................................................................
	...............................................................................................................................................
-	Planowane zazielenienie terenu (% powierzchni biologicznie czynnej) : ........................................
	...............................................................................................................................................
-	Planowana wycinka drzew (ilość, rodzaj, średnica) : ..................................................................
	...............................................................................................................................................
-	Planowane rozbiórki obiektów istniejących (rodzaj obiektu, powierzchnia zabudowy rozbieranej): ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.	Zapotrzebowanie w zakresie infrastruktury technicznej :
-	energia elektryczna : ...............................................................................	(kW)
-	woda : ...................................................................................................	(m3 na dobę)
-	kanalizacja :    	
•	sanitarna : ...................................................................................(m3 na dobę)
•	deszczowa : ....................................................... (m3 na dobę lub l na sekundę - średnia)
-	gaz : ........................................................................................................(m3 na godz.)
-	ciepło : ............................................................................................    (kcal)
-	inne  : .............................................................................................
Rodzaj odpadów, sposób ich składowania i wywozu, sposób unieszkodliwiania odpadów : 
-	komunalne : ............................................................................................................................
-	inne :...................................................................................................................................

6.	Charakterystyczne  parametry techniczne inwestycji oraz dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko:
-	Przewidywana zmiana ukształtowania terenu : .........................................................................
-	W przypadku obiektów produkcyjnych, usługowych, magazynowych, warsztatów i innych miejsc pracy – informacja dotycząca technologii, wielkości produkcji, ilości miejsc pracy, ilości stanowisk w warsztatach samochodowych, rodzaju przechowywanych materiałów, rodzaju transportu itp. (opis w postaci odrębnego załącznika) : ...............................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
7.	W przypadku inwestycji liniowych należy określić: 
-	Długość sieci (pasma inwestycyjnego) :........................................................................................
-	Średnica (Ø) : ..........................................................................................................................
-	Szerokość pasma inwestycyjnego : .............................................................................................
-	Przybliżona głębokość posadowienia : ………………………………………………………………………………………………………..
-	Projektowana sieć będzie zasilana z istniejącej magistrali (Ø) : .......................................................
Załączniki /wg karty informacyjnej WPP 01/01 RL pkt II.2/ :

              1. 2 egzemplarze mapy zasadniczej z licencją, przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego 
                  i kartograficznego, z określeniem terenu, którego wniosek dotyczy i obszaru na który ta inwestycja 
                  będzie oddziaływać ( dla inwestycji kubaturowych mapa obejmująca obszar wokół działki 
                  inwestycyjnej, wyznaczony w odległości trzykrotnej szerokości jej frontu, nie mniejszej niż 
                 50,0 m ) w skali 1:500 lub 1:1000 a dla inwestycji liniowych również w  skali 1:2000 
           2.  1 egzemplarz mapy ewidencyjnej z licencją w skali w. w.,  terenu objętego wnioskiem wraz 
                z działkami sąsiednimi (wnioski o wydanie map składa się w Biurze Obsługi Interesanta na
                stanowisku nr 1 Wydziału Geodezji i Kartografii tutejszego urzędu)
           3.  6 egzemplarzy kopii mapy zasadniczej z przedstawionym sposobem zagospodarowania terenu 
                i charakterystyką  planowanej zabudowy 
           4.  charakterystyczne parametry techniczne inwestycji zgodnie z punktem 6 
           5.  dokumenty, z których wynikają zapewnienia dostawy mediów, niezbędnych dla funkcjonowania 
                obiektu budowlanego ( dostawa wody, odbiór ścieków sanitarnych i wód opadowych, dostawa gazu,
                energii elektrycznej ewentualnie ciepła)
6.	decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia (jeżeli jest wymagana)
7.	w przypadku braku bezpośredniego dostępu działki do drogi publicznej dokumenty, 
      z których wynika możliwość pośredniego dostępu do drogi publicznej
8.	pełnomocnictwo dla osoby działającej w imieniu inwestora
9.	odpis z Krajowego Rejestru Sądowego określający osoby mające prawo do reprezentowania firmy lub organizacji
** front działki – należy przez to rozumieć część działki budowlanej, która przylega do drogi, z której odbywa się główny wjazd lub wejście na działkę

Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (t. j. Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późniejszymi zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Miejski w Sosnowcu, Al. Zwycięstwa 20 danych dotyczących mojej osoby w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego /dotyczy osób fizycznych/.

*   WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
                                                                                        ......................................................................
                  (Podpis wnioskodawcy)