............................................................................
(miejscowość i data)
PREZYDENT MIASTA
SOSNOWCA
WNIOSKODAWCA (NOWY INWESTOR):
Imię i nazwisko lub nazwa	
	
Ulica	
	
Nr domu, mieszkania lub lokalu	
	
Miejscowość, kod pocztowy	
	
Telefon/Fax, adres e-mail	

PEŁNOMOCNIK (jeżeli został ustanowiony):
Imię i nazwisko lub nazwa	
	
Ulica	
	
Nr domu, mieszkania lub lokalu	
	
Miejscowość, kod pocztowy	
	
Telefon/Fax, adres e-mail	

Na podstawie art. 63 ust. 5 ustawy z dnia 27 marca 2003 r.  o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (t. j. Dz. U. z 2015 r.  poz. 199), zwracam się o przeniesienie na moją rzecz decyzji 
o warunkach zabudowy :
Organ, który wydał decyzję	
	
Numer i data decyzji	
	
Imię i nazwisko lub nazwa dotychczasowego inwestora	
	
Nazwa inwestycji	

adres inwestycji, nr ew. działek, obręb	

Przedkładam następujące załączniki (*niepotrzebne skreślić):
•	oświadczenie podmiotu wstępującego w miejsce dotychczasowego inwestora, że przyjmuje wszystkie warunki zawarte w wydanej decyzji o warunkach zabudowy (wzór: załącznik nr 1);
•	oświadczenie strony, na rzecz której została wydana decyzja o warunkach zabudowy o wyrażeniu zgody na przeniesienie tej decyzji (wzór: załącznik nr  2);
•	pełnomocnictwo (w przypadku ustanowienia pełnomocnika)*;
•	kserokopia decyzji o warunkach zabudowy 

……………………………………………………….…………… 
(podpis inwestora lub pełnomocnika)

ZAŁĄCZNIK NR 2

Oświadczenie strony, na rzecz której została  wydana decyzja o warunkach zabudowy  (dotychczasowego inwestora) o wyrażeniu zgody na przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy  

Ja, niżej podpisany(a),

	
(Imię i nazwisko lub nazwa)

	
(Adres zamieszkania/siedziba - miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, mieszkania lub lokalu)
oświadczam niniejszym, że wyrażam zgodę na przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy, na podstawie art. 63 ust. 5 ustawy z dnia 27 marca 2003r. (t.j. Dz. U. z 2015 r.  poz. 199) o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym:
Organ, który wydał decyzję	
	
Numer i data decyzji	
	
Imię i nazwisko lub nazwa dotychczasowego inwestora	

Nazwa inwestycji	

	
adres inwestycji, nr ew. działek, obręb	

	

na rzecz:

	
(Imię i nazwisko lub nazwa)

	
(Adres zamieszkania/siedziba - miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, mieszkania lub lokalu)

…………………………………………………………	…………………………………………………………..
(data, miejscowość) 	(podpis)

Załącznik nr 1

oświadczenie podmiotu wstępującego w miejsce dotychczasowego inwestora, że przyjmuje wszystkie warunki zawarte w wydanej decyzji owarunkach zabudowy 

Ja, niżej podpisany(a),

	
(Imię i nazwisko lub nazwa)

	
(Adres zamieszkania/siedziba - miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, mieszkania lub lokalu)

oświadczam niniejszym, zgodnie z art. 63 ust. 5 ustawy z dnia 23 marca 2003 r. o planowaniu 
i zagospodarowaniu przestrzennym (t.j. Dz. U. z 2015 r.  poz. 199), że przyjmuję wszystkie warunki zawarte w decyzji o warunkach zabudowy:
Organ, który wydał decyzję	
	
Numer i data decyzji	
	
Imię i nazwisko lub nazwa dotychczasowego inwestora	

Nazwa inwestycji	

	
adres inwestycji, nr ew. działek, obręb	

	

…………………………………………………………	…………………………………………………………..
(data, miejscowość) 	(podpis)